アンケート詳細回答フォーム

お名前（匿名可能）
メールアドレス（省略可能）
医師の対応について（説明の明快さ、信頼感、相談のしやすさなど）	とても満足満足やや満足やや不満とても不満
治療の痛みについて（治療や麻酔の痛みへの説明、配慮など）	とても満足満足やや満足やや不満とても不満
スタッフの対応について（歯科衛生士・受付の態度、言葉遣い、気配りなど）	とても満足満足やや満足やや不満とても不満
設備・衛生面について（清潔感、雰囲気、待合室・トイレの快適さなど）	とても満足満足やや満足やや不満とても不満
時間について（診察の会計の待つ時間、配慮の有無など）	とても満足満足やや満足やや不満とても不満
お気付きの点がありましたら、ご記入ください。